Ronald T. P. Fernandes[1]

Maria José Coelho[2]

RESUMO

A Abordagem inicial ao politraumatizado é assunto divulgado e publicado em periódicos de saúde. A proposta que se segue é parte dos achados de uma pesquisa com politraumatizados realizada em um hospital de Emergência do Município do Rio de Janeiro.

Através de pesquisa de campo procuramos identificar os cuidados de enfermagem recebidos por pacientes politraumatizados nas salas de emergência e sua relação com os princípios de conservação de energia de Myra Levine e a tipologia de cuidados contínuos de enfermagem a pacientes atendidos na emergência. A metodologia utilizada foi a Observação Participante com 11 pacientes que assinaram termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em 26 de março de 2007, concordando com a realização da pesquisa. Os resultados apontaram que é necessária a continuidade dos cuidados propostos na abordagem inicial para que se conserve a integridade da energia dos pacientes politraumatizados. Foram experimentadas situações como frio, de antissepsia não realizada, entre outras,  que podem agravar ou complicar quadros clínicos estáveis.  A conclusão é que os cuidados contínuos constituem um novo objeto de estudo para a enfermagem no que refere a pacientes politraumatizados e que é a partir dele que se pode manter uma vigilância adequada dos pacientes minorando o desequilíbrio do corpo por situações que ameaçam o indivíduo atendido em situação emergência.

I - INTRODUÇÂO

Os acidentes de trânsito são assuntos amplamente publicados em diversos periódicos da área de saúde e nos últimos anos o assunto tem sido alvo de críticas aos governos, e assunto diário na mídia escrita e falada, devido ao seu aumento 1,2.

            Quanto a abordagem inicial, essa consiste num exame minucioso de seguimentos do corpo humano e na eficácia de suas funções. È conhecido mundialmente como a sistematização ABCDE3, em que cada uma destas letras preconiza um seguimento ou função para manutenção básica à vida e avaliação neurológica do acidentado4.

            Esta sistematização tem o propósito de reduzir o número de lesões produzidas no acidentado decorrente de demora na resolução de problemas provocados pelo trauma e por manipulações no corpo do acidentado3.

            A letra “A” desta sistematização significa a permeabilidade das vias aéreas e conseqüentemente entrada e saída de ar dos pulmões para a oxigenação dos tecidos. A letra “B”, que é secundária a letra “A”, remete a necessidade de ventilar este acidentado artificialmente por meios de respirador artificial ou outros dispositivos para a ventilação pulmonar artificial. Na letra “C” é avaliada a circulação corpórea a procura de sangramentos e outras alterações advindas deste sistema. Estas três sistematizações, consistem no suporte básico à manutenção da vida, comum a qualquer tipo de alteração. Seja cardiovascular, respiratória entre outras.

            A partir da letra “D” se avalia o paciente quase que exclusivamente do ponto de vista do trauma. A avaliação se baseia na observação do nível de consciência e responsividade do acidentado graduando em alerta, responsivo a comandos verbais, responsivo a estímulos dolorosos e não responsivo.

            E por último a letra “E” em que o paciente é despido de suas roupas para que se avalie a existência de outras lesões do tecido ou evidências de lesões internas, com a preocupação de se evitar a hipotermia.

            Esta sistematização é amplamente difundida nos hospitais e em cursos que são ministrados na área da saúde na abordagem a politraumatizados5.

            Porém, fica uma questão ou um momento do atendimento que embora seja objeto de preocupação da sistematização não é amplamente instituído, que é o momento de reavaliação do acidentado. Na verdade esta etapa consiste em revisar tudo o que foi feito ou documentado em relação ao atendimento do mesmo3.

            A que se mencionar que esta reavaliação contempla apenas os aspectos objetivos da sistematização e da manutenção da vida, mas não do acidentado enquanto indivíduo acidentado.

II - DESENVOLVIMENTO

            No processo de pesquisa da dissertação de mestrado intitulada Protocolos de Cuidados Contínuos a politraumatizados na sala de Emergência, que está em fase de defesa, procuramos identificar os cuidados de enfermagem recebidos pelos pacientes politraumatizados na sala de emergência e posteriormente analisá-los a luz dos referenciais teóricos de Myra Levine6 e dos cuidados contínuos7. A partir desta análise propor um protocolo de Cuidados fundamentados nos referencias que contemplem os indivíduos acidentados num segundo momento do atendimento em que demandam cuidados específicos a estes pacientes e um olhar mais humanizado ao atendimento ao politraumatizado.

Os referenciais citados são as concepções teóricas de Myra Levine em que a autora estabelece que a enfermagem tem o papel de intervir junto a sua clientela buscando compreender a situação de estresse vivenciada e adaptá-la através de princípios de conservação classificados em de Energia, Estrutural, Pessoal e Social em paciente atendidos em unidades de saúde e que tenham uma relação de dependência com a Enfermagem.

Dando ênfase ao princípio de conservação de energia temos com definição o significado de que se trata do equilíbrio entre a saída e entrada de energia a fim de que se evite fadiga excessiva6.

            No que refere a tipologia de cuidados emergência, esses abordaram catorze cuidados de enfermagem que emergiram de pacientes atendidos em situação de emergência intra-hospitalar. Para esse artigo foi selecionado o Cuidado Contínuo, para a fundamentação dos achados da pesquisa e para a proposição do protocolo de cuidados.

O Cuidar Contínuo para Maria José Coelho é o momento em que ocorrem a manutenção e a seqüência do cuidar diário, envolve o ritual de todos os dias, tal como o de higiene. Estes cuidados têm a função de prevenção, manutenção da vida e impedimento do surgimento de seqüelas que possam agravar o quadro do cliente7.

III - METODOLOGIA

Os pacientes inseridos na pesquisa foram aqueles de ambos os sexos a partir dos 18 anos de idade que conduziam ou eram ocupantes de veículos automotores e que foram admitidos na sala de trauma conduzidos por meios próprios ou trazidos por serviço pré-hospitalar de emergência ou ainda por populares.

Foi encaminhada uma carta ao Comitê de Ética em pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro onde se obteve aprovação em 26 de março de 2007 para ingressar em uma das unidades hospitalares de referência para o atendimento de emergência responsável pela área programática 4 (AP4) que compreende os bairros da Barra da Tijuca e  Jacarepaguá.

            Após as devidas apresentações junto às equipes de enfermagem do serviço de emergência, iniciou-se o processo de coleta dos dados pelo método de Observação Participante8 através de um roteiro semi-estruturado de cuidados de enfermagem freqüentemente instituídos a pacientes em unidades de emergência que emergiram da prática profissional em dez anos de experiência neste serviço.

A coleta que foi realizada em 52 horas era registrada após a abordagem inicial do paciente em que este se apresentava com seus sinais vitais estáveis, dentro de uma faixa de normalidade9 e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido10.

No instrumento de coleta que está disposto em 5 colunas estavam relacionados os quatro princípios de conservação de Myra Levine e os cuidados de enfermagem que são recebidos pelos pacientes na sala de trauma referente a cada um dos princípios descritos, outra coluna com a afirmativa ou negativa do recebimento do cuidado e por fim uma coluna que descrevia qual a reação que o paciente teve ao cuidado recebido.

Ao longo da coleta dos dados foram acrescidos cuidados que demandaram da observação do fenômeno e que se repetiram nas coletas seguintes.

            Ao final da coleta dos 13 pacientes selecionados pelos critérios de inclusão da pesquisa, 11 foram analisados, pois, dois deles posteriormente retiraram suas autorização para participar da pesquisa.

IV - RESULTADOS E DISCUSSÃO

A tabela I mostra a freqüência dos cuidados recebidos pelos pacientes atendidos na sala de Emergência.

Nos pacientes que tiveram o controle da temperatura, esta se fez por meios fisiológicos11 ou pelo uso de cobertura como lençóis e outros dispositivos,tais como cangas. Há que avaliar de que forma este controle está sendo feito nas salas de emergência, uma vez que a hipotermia pode ser um motivo de agravamento do quadro clínico do paciente além de representar desconforto. Além disso, o contrário também é verdadeiro, com a ocorrência de temperaturas elevadas.

            Quanto ao controle do volume da hidratação a justificativa está na possibilidade de um excesso ou falta de volume também comprometer o funcionamento do organismo e o seu equilíbrio6,9,11. Dos pacientes atendidos 27,2% deles receberam o cuidado de se controlar o volume de líquido que foi infundido no paciente, os demais não receberam este cuidado ou o volume infundido foi de acordo com a vazão promovida pelo calibre do acesso venoso.

            A administração de medicamentos é uma conduta realizada pela enfermagem conforme uma queixa apresentada pelo paciente ou terapêutica para o tratamento de uma doença11. Os sintomas geralmente são a causa mais comum em politraumatizados para a administração de medicamentos, onde a dor foi o mais relatado. Embora seja indicada a prescrição médica de analgesia para estes pacientes, apenas 27,2% deles receberam tal medicamento.

            Os traumas podem produzir lesões que são evidentes ou ocultas. Aquelas que são ocultas promovem manifestações que dependeram de sinais e sintomas referidos pelos pacientes. No caso de lesões evidentes o sangramento é o componente que mais chama atenção. Para se evitar a perda excessiva de sangue pela área lesionada é necessário que se faça a hemostasia do local. Que serve para que o tecido seja reparado e a função reestabelecida11 e pode ser realizada por meio de compressão da área de sangramento ou por mecanismos de coagulação sanguínea. Os paciente que apresentavam lesões evidentes na pele e que também apresentavam sangramento, foram recebidos cuidados para a hemostasia em 9% dos atendidos. Isto e deu muito em razão de os paciente já terem o sangue coagulado sobre as feridas antes de sua chegada à sala de Emergência.

            As eliminações vesicais são também freqüentes e no caso desta pesquisa absoluta. Todos os pacientes que foram admitidos na sala de emergência manifestaram o desejo de eliminar urina de forma espontânea e para isso foram conduzidos ao banheiro ou receberam orientações, quando podiam andar, de onde ele se localizava.

            O ambiente pode influenciar todos os indivíduos. No que concerne aos pacientes desta pesquisa, a sala de emergência que pode ser descrita como um local com uma grande movimentação de pessoas desconhecidas, com muito barulho, pessoas falando a todo o momento em diferentes tons de voz e com iluminação forte. Em 72,6% dos casos os paciente manifestaram algum tipo de alteração comportamental influenciada pelo ambiente. Alguns cobriam os rostos para fugir da incidência da luz, outros despertavam ao som das vozes entre outras causas.

            Evitar a infecção hospitalar um grande desafio para o profissional de saúde e pode significar um medo para o paciente.  Nos hospitais estão uma numerosa população de cepas virulentas11 e por esta razão é necessário que se observe quais os procedimentos ou condições que permitem o aparecimento de infecções em paciente admitidos em salas de emergência. Neste caso chama a atenção os procedimento de punção venosa, sangramentos evidentes da pele, sujidades por quedas entre outros. Dentre os pacientes pesquisados 71,9% deles inseriam-se nesta situação de risco para o aparecimento de infecções.

             E por fim os cuidados contínuos que se justificam por serem aqueles recebidos pelos pacientes após a abordagem inicial do paciente na sala de emergência. Todos os pacientes desta pesquisa receberam cuidados após a estabilização de seu quadro clínico.

CONCLUSÃO

            Nesta experiência de identificação dos cuidados recebidos pelos pacientes na sala de emergência em uma unidade Hospitalar de referência no Município de Rio de Janeiro podemos concluir que os cuidados contínuos fazem parte do universo particular da assistência de enfermagem, porém, é preciso que se dê atenção a de que forma o indivíduo reage a estes cuidados.

A freqüência dos cuidados recebidos mostrou que as preocupações com maior incidência são aquelas que demandam da atenção e da experiência do enfermeiro em observar o paciente, neste caso, em salas de emergência. Observa-se também que não basta que os pacientes recebam uma avaliação inicial para que se trace uma terapêutica eficiente à estabilização de seu quadro clínico.

É necessária a continuidade dos cuidados propostos na abordagem inicial para que conserve a integridade da energia dos pacientes politraumatizados. Situações como frio, de antissepsia não realizada, por exemplo, podem agravar ou complicar quadros clínicos estáveis. Deve-se saber que embora haja estabilidade do quadro clínico do pacientes, este necessita de vigilância constante que é uma característica constante dos cuidados contínuos7.

Diante destas exposições os cuidados contínuos constituem um novo foco de interesse no estudo a pacientes politraumatizados e deve fazer parte do planejamento da assistência de enfermagem a este tipo de paciente. Na atualidade as salas de emergência permanecem ocupadas por falta de vagas em outras unidades dentro do próprio hospital, tais como centro de tratamentos intensivos e/ou enfermarias, mesmo após o retorno do paciente do centro cirúrgico. Esta situação pode se traduzir também pela demanda elevada de pacientes aos serviços hospitalares e em particular a emergência, em decorrência da elevação dos acidentes de trânsito e pelo aumento no adoecimento da população.

[1] Enfermeiro, Mestrando em Enfermagem da UFRJ, Membro do Grupo de Pesquisa do CNPQ Cuidar/Cuidados, professor da disciplina de Alta Complexidade da Universidade Estácio de Sá. Contato e-mail Este endereço de e-mail está protegido contra SpamBots. Você precisa ter o JavaScript habilitado para vê-lo.

[1] Prof. Dra. Orientadora da UFRJ, Pesquisadora do CNPQ do grupo de pesquisa de Cuidar/cuidados.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] Enfermeiro, Mestrando em Enfermagem da UFRJ, Membro do Grupo de Pesquisa do CNPQ Cuidar/Cuidados, professor da disciplina de Alta Complexidade da Universidade Estácio de Sá. Contato e-mail Este endereço de e-mail está protegido contra SpamBots. Você precisa ter o JavaScript habilitado para vê-lo.

[2] Prof. Dra. Orientadora da UFRJ, Pesquisadora do CNPQ do grupo de pesquisa de Cuidar/cuidados.